Proposition de Jean-Luc Mélenchon (LFI) · Santé & hôpital
Passer d'une logique de budget à une logique de besoins
Substituer à l'ONDAM, l'enveloppe de dépenses votée chaque année, un objectif construit à partir des besoins de santé constatés, sortir de la tarification à l'activité et lancer un plan de recrutement massif de personnels soignants.
Chiffrage : Ordre de grandeur de plusieurs dizaines de milliards d'euros par an à terme, non stabilisé publiquement.
Pourquoi cette proposition obtient 42 sur 100
La note additionne quatre critères notés sur 25. Elle ne dit pas si la mesure est souhaitable, mais si elle est précise, financée, étayée par le débat économique et déjà éprouvée ailleurs. La grille est publiée pour être contestée : voir la méthode.
Précision : 13 sur 25
La mise en œuvre est-elle décrite ? Loi, décret, calendrier, administration chargée de l'appliquer, ou seulement une intention ?
L'orientation est claire et les dispositifs visés sont nommément identifiés : sortir de l'ONDAM et de la tarification à l'activité, recruter massivement. Mais ce qui remplacerait l'ONDAM n'est pas décrit, et un objectif construit « à partir des besoins de santé constatés » suppose une méthode de construction que le programme ne fournit pas, non plus qu'un nombre de recrutements.
Financement : 6 sur 25
Le coût est-il chiffré, et le financement annoncé est-il du bon ordre de grandeur ?
Aucun chiffrage n'est stabilisé publiquement : le dossier ne dispose que d'un ordre de grandeur, plusieurs dizaines de milliards d'euros par an à terme, sans décomposition ni source de financement. Sur une mesure de dépense de cette taille, c'est cette absence qui explique directement la note plancher.
Appui économique : 12 sur 25
La mesure s'appuie-t-elle sur un corpus établi, ou reste-t-elle isolée face à la littérature ?
Les deux appuis versés sont solides et institutionnels : la critique de la tarification à l'activité figure dans les rapports de la Cour des comptes et le rapport Aubert, et le lien entre effectifs soignants et mortalité hospitalière évitable est documenté par Aiken et ses coauteurs dans The Lancet. L'objection porte sur ce qui remplace le plafond : sans mécanisme de régulation, la dépense est déterminée par l'offre, mécanisme identifié depuis les années 1970.
Précédents : 11 sur 25
Cette politique a-t-elle déjà été appliquée quelque part, et avec quels résultats ?
Un seul précédent est versé, le NHS britannique des années 2000, et il est classé mitigé : le doublement du budget a nettement réduit les délais d'attente, mais une partie de l'argent s'est traduite en revalorisations salariales plutôt qu'en volume de soins. La leçon est conditionnelle, l'argent produit des résultats s'il est assorti d'objectifs suivis, et le programme n'en fixe pas.
Ce qui plaide pour
La tarification à l'activité est critiquée jusque dans les rapports officiels pour son effet inflationniste sur les actes et son inadaptation aux maladies chroniques. (Cour des comptes, rapports sur la T2A ; rapport Aubert (2019))
Le sous-effectif soignant est un facteur documenté de mortalité hospitalière évitable : plus d'infirmiers par patient, moins de décès. (Aiken et al., « Nurse staffing and patient mortality », The Lancet (2014))
Ce qui plaide contre
Supprimer un plafond de dépense sans lui substituer un mécanisme de régulation revient à laisser la dépense être déterminée par l'offre : c'est le mécanisme identifié depuis les années 1970 sous le nom de « demande induite par l'offre ». (Littérature sur la supplier-induced demand)
Le facteur limitant à court terme n'est pas budgétaire mais démographique : on ne forme pas un médecin en moins de dix ans, ni un infirmier en moins de trois. (DREES, projections de démographie médicale)
Ce qui s'est passé quand la même politique a été essayée
Royaume-Uni, 2000-2010
Ce qui a été fait. Doublement du budget du NHS avec objectifs chiffrés de délais d'attente.
Ce qui s'est passé. Réduction très nette des délais d'attente, mais gains de productivité faibles : une partie de l'argent s'est traduite en revalorisations salariales plutôt qu'en volume de soins.
Ce que ça dit de la mesure. L'argent supplémentaire produit des résultats mesurables, à condition d'être assorti d'objectifs suivis. Sans cela, il est absorbé par les coûts.
Ce précédent donne un résultat ambigu.
Ce que la proposition ne dit pas
Les questions qu'il faudrait trancher pour juger sur pièces, et auxquelles ni le candidat ni les évaluations disponibles ne répondent à ce jour.
Par quoi l'ONDAM serait-il remplacé, et qui arbitrerait le niveau de dépense en l'absence de plafond voté ?
Combien de soignants seraient recrutés et sur quelle durée, alors que la contrainte identifiée est la démographie des formations et non le budget ?
Le texte ne dit pas ce qui remplace la tarification à l'activité pour financer les établissements.
Aucun chiffrage n'est publié, ni par le candidat ni par un institut, ce qui empêche de situer la mesure dans la trajectoire des comptes sociaux.